در بسیاری از شرایط بالینی همچون نارسایی قلبی، فشارخون بالا، ادم ناشی از سیروز کبدی یا نارسایی کلیه، کنترل حجم مایعات بدن نقش حیاتی دارد. در این زمینه، داروهای دیورتیک (داروهای مدر) به‌طور گسترده‌ای توسط کادر درمان، به‌ویژه پرستاران و پزشکان متخصص قلب و کلیه، تجویز و مصرف می‌شوند. دو نمونه از شناخته‌شده‌ترین دیورتیک‌های مورد استفاده در بالین، فوروزماید و اسپیرونولاکتون (معروف به لازیکس و آلداکتون) هستند. اگرچه هر دو موجب افزایش دفع ادرار و کاهش حجم مایعات اضافی می‌شوند، اما از نظر مکانیسم اثر، موارد مصرف، پروفایل عوارض و نیازهای پرستاری تفاوت‌های قابل‌توجهی با یکدیگر دارند. در مقاله ‌”فوروزماید چیست و چه کاربردی دارد؟” به طور کامل به داروی فوروزماید پرداخته ایم. در ادامه همراه موسسه آموزشی پژواک حیات باشید.

دوره مراقبت از زخم ویژه کادر درمان با شرایط ویژه

فوروزماید چیست و چه کاری انجام می‌دهد؟

فوروزماید (Furosemide) که در بازار به نام تجاری «لازیکس» نیز شناخته می‌شود، یک دیورتیک قوی از دسته دیورتیک‌های حلقه‌ای (Loop Diuretics) است. این دارو بر روی لوپ هنله در کلیه تأثیر می‌گذارد و باعث مهار بازجذب سدیم (Na⁺)، کلر (Cl⁻) و پتاسیم (K⁺) در بخش ضخیم بالارونده لوپ هنله می‌گردد. نتیجه این عملکرد، افزایش دفع سدیم، کلر و آب همراه آن از کلیه و کاهش حجم پلاسمای خون است.

• موارد مصرف اصلی فوروزماید:

  1. نارسایی قلبی (Heart Failure)

  2. ادم ریه (Pulmonary Edema)

  3. ادم ناشی از سیروز کبد (Cirrhosis)

  4. ادم ناشی از نارسایی کلیه (Renal Failure)

  5. کنترل فشارخون به‌عنوان درمان کمکی

• مزایا و ویژگی‌ها:

  • اثردیورتیک سریع (در عرض ۳۰–۱۵ دقیقه خوراکی و کمتر از ۵ دقیقه وریدی)

  • مناسب برای موارد حاد ادم و اورژانسی زیرا دفع مایعات را به‌سرعت افزایش می‌دهد

  • قابلیت کنترل دقیق دوز و پاسخ بیمار

• ترکیبات و نحوه تجویز:

  • فرم‌های خوراکی (خوراکی سریع‌الاثر و قرص‌های ۲۵، ۴۰ و ۱۰۰ میلی‌گرم)

  • آمپول برای تجویز داخل وریدی یا عضلانی (۲۰، ۲۵ و ۵۰ میلی‌گرم)

بیشتر بخوانید: آسیت چیست؟ بررسی کامل بیماری آسیت

اسپیرونولاکتون چیست؟

اسپیرونولاکتون (Spironolactone) که با نام تجاری «آلداکتون» نیز شناخته می‌شود، یک دیورتیک کاهنده پتاسیم از دسته آنتاگونیست‌های آلدوسترون (Mineralocorticoid Receptor Antagonists) است. این دارو ضمن افزایش دفع سدیم و آب، باعث نگه‌داشتن پتاسیم در بدن می‌شود. مکانیزم اثر اصلی اسپیرونولاکتون مهار گیرنده‌های آلدوسترون در لوله‌های جمع‌کننده کلیه است؛ در نتیجه بازجذب سدیم کاهش یافته و دفع پتاسیم جلوگیری می‌شود.

• موارد مصرف اصلی اسپیرونولاکتون:

  1. نارسایی قلبی مزمن با کاهش عملکرد بطنی (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)

  2. هیپراندوسترونیسم اولیه (Primary Hyperaldosteronism)

  3. ادم ناشی از سیروز کبدی (Cirrhotic Ascites)

  4. ادم ناشی از نارسایی کلیوی (در موارد خاص)

  5. کنترل فشارخون (به‌عنوان درمان تکمیلی یا در حضور هایپوکالمی)

  6. آکنه هورمونی در برخی بیماران

• مزایا و ویژگی‌ها:

  • تأثیر ملایم‌تر بر دفع ادرار نسبت به دیورتیک‌های حلقه‌ای

  • جلوگیری از دفع پتاسیم و کاهش خطر هیپوکالمی (Hypokalemia)

  • اثر محافظتی قلبی-عروقی در بیماران با نارسایی قلبی

• ترکیبات و نحوه تجویز:

  • فرم خوراکی به‌صورت قرص ۲۵، ۵۰ و ۱۰۰ میلی‌گرم

  • دوز معمول در نارسایی قلبی: ۲۰–۴۰ میلی‌گرم خوراکی یک بار در روز

  • تحلیل دقیق دوز بر اساس سطح پتاسیم سرم و عملکرد کلیه انجام می‌شود

تداخلات دارویی اسپیرونولاکتون

اسپیرونولاکتون می‌تواند با داروهای متعددی تداخل داشته باشد، به ویژه آنهایی که بر سطح پتاسیم تأثیر می‌گذارند. تداخلات مهم عبارتند از:

• مکمل‌های پتاسیم و جایگزین‌های نمک حاوی پتاسیم: افزایش شدید خطر هایپرکالمی.
• مهارکننده‌های ACE و ARBها: افزایش خطر هایپرکالمی، به ویژه در بیماران با اختلال عملکرد کلیه.
• NSAIDها: افزایش خطر هایپرکالمی و کاهش اثربخشی دیورتیک اسپیرونولاکتون.
• سایر دیورتیک‌های نگهدارنده پتاسیم (مانند آمیلوراید، تریامترن، اپلرنون): مصرف همزمان اکیداً منع شده است به دلیل خطر بالای هایپرکالمی شدید
• دیگوکسین: اسپیرونولاکتون می‌تواند سطح دیگوکسین را در خون افزایش دهد و منجر به مسمومیت با دیگوکسین شود.
• لیتیوم: کاهش کلیرانس کلیوی لیتیوم و افزایش خطر مسمومیت با لیتیوم.
• کلستیرامین: گزارش شده است که در مصرف همزمان با اسپیرونولاکتون، اسیدوز متابولیک هایپرکالمیک رخ می‌دهد.
• سوبستراهای CYP2C8 و CYP3A4/5: اسپیرونولاکتون می‌تواند سطح این داروها را در خون افزایش دهد.
• الکل: می‌تواند اثرات کاهنده فشار خون اسپیرونولاکتون را تشدید کند.

حتما بخوانید:‌ ادم ژنرالیزه چیست؟

مکانیسم اثر فوروزماید

فوروزماید با مهار پمپ هم‌انتقال‌کننده سدیم-کلر-پتاسیم (NKCC2) در بخش ضخیم بالارونده لوپ هنله، از بازجذب این الکترولیت‌ها در مخاط سلول‌های اپیتلیال جلوگیری می‌کند. در نتیجه:

• سدیم و کلر در لومن کلیه باقی مانده و آب نیز به‌دنبال غلظت ایشان وارد ادرار می‌شود.

• دفع پتاسیم به‌صورت ثانویه افزایش می‌یابد (Hyperkaluria) زیرا سدیم بیشتری به لوله‌های دیستال می‌رسد و در آنجا مبادله سدیم-پتاسیم تشدید می‌گردد.

• مقدار ادرار ممکن است تا چند لیتر در شبانه‌روز افزایش یابد.

اثرات فیزیولوژیک

• کاهش سریع حجم پلاسما

• کاهش پیش‌بار و پس‌بار قلب در بیماران نارسایی قلبی

• کمک به بهبود وضعیت عروقی و کاهش ادم ریه

• تحریک رنین-آنجیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) به‌دلیل کاهش حجم

مکانیسم اثر اسپیرونولاکتون

اسپیرونولاکتون آنتاگونیست گیرنده‌های آلدوسترون (MR) در لوله‌های جمع‌کننده کلیه است. با مهار اثر آلدوسترون:

• بازجذب سدیم و دفع پتاسیم کاهش می‌یابد (Retention of K⁺)

• حجم خون به‌صورت ملایم کاهش پیدا می‌کند

• کاهش سفتی فیبروزی میوکارد و اثرات ضد فیبروتیک در بیماری‌های قلبی

• اثرات غیر دیورتیکی مثل کاهش شناخته‌شده آندروژن و مهار گیرنده‌های آندروژنی که در درمان آکنه هورمونی تأثیرگذار است

اثرات فیزیولوژیک

• کاهش تدریجی حجم مایعات اضافی

• پیشگیری از هیپوکالمی رایج در سایر دیورتیک‌ها

• اثر محافظتی بر اندوتلیوم عروقی و میوکارد در بیماران نارسایی قلبی

تفاوت اسپیرونولاکتون و فوروزماید چیست؟

در این قسمت به‌صورت مستقیم به مقایسه ویژگی‌های کلیدی این دو دارو می‌پردازیم:

1. خانواده دارویی و مکانیزم اثر

• فوروزماید: دیورتیک حلقه‌ای، مهار NKCC2 در لوپ هنله

• اسپیرونولاکتون: دیورتیک کاهنده پتاسیم، آنتاگونیست گیرنده‌های آلدوسترون در لوله‌های جمع‌کننده

2. قدرت دیورتیکی

• فوروزماید: بسیار قوی؛ در کاهش سریع حجم مایعات مؤثر است.

• اسپیرونولاکتون: ملایم‌تر؛ معمولاً به‌عنوان درمان کمکی یا نگهدارنده پتاسیم تجویز می‌شود.

3. تأثیر بر الکترولیت‌ها

• فوروزماید: افزایش دفع سدیم، کلر، کلسیم و پتاسیم

• اسپیرونولاکتون: دفع سدیم، حفظ پتاسیم، کاهش دفع کلسیم

پارامتر	فوروزماید	اسپیرونولاکتون
پتاسیم (K⁺)	کاهش شدید (هیپوکالمی) خطر اصلی	افزایش (هایپرکالمی) خطر اصلی
سدیم (Na⁺)	کاهش	کاهش (معمولاً کمتر)
کلر (Cl⁻)	کاهش قابل توجه	تغییرات جزئی
منیزیم (Mg²⁺)	کاهش (هیپومنیزیمی)	تغییرات جزئی
کلسیم (Ca²⁺)	کاهش (در استفاده مزمن)	تغییرات جزئی
اسید-باز	آلکالوز متابولیک	اسیدوز متابولیک هایپرکلرمیک (نادر)

بیشتر بخوانید: هیپومنیزیمی چیست؟

4. موارد اصلی مصرف

• فوروزماید: ادم حاد (ادم ریه)، نارسایی قلبی دهلیزی، ادم پراکنده ناشی از سیروز یا نارسایی کلیوی، کنترل سریع فشارخون بالا

• اسپیرونولاکتون: نارسایی قلبی مزمن، هایپراندوسترونیسم اولیه، آسیت سیروزی، کمبود پتاسیم ناشی از سایر دیورتیک‌ها، درمان آکنه هورمونی

5. شروع و مدت اثر

• فوروزماید:

  • خوراکی: شروع اثر در ۱۵–۳۰ دقیقه، اوج اثر ۱–۲ ساعت، مدت اثر ۶–۸ ساعت

  • تزریقی: شروع اثر <۵ دقیقه، اوج اثر ۳۰ دقیقه، مدت اثر ۲ ساعت

• اسپیرونولاکتون:

  • خوراکی: شروع اثر ۲۴–۴۸ ساعت، اوج اثر ۲–۳ روز، مدت اثر ۲–۳ روز

6. عوارض و نظارت

• فوروزماید:

  • ریسک بالای هیپوکالمی (Hypokalemia)، هیپوناترمی (Hyponatremia)، هیپومگنزیومیا

  • کاهش فشارخون اورتواستاتیک (Orthostatic Hypotension)

  • اختلال شنوایی در دوز بالا (Ototoxicity) به‌ویژه در فرد مبتلا به نارسایی کلیه

  • خطر افزایش اوره و کراتینین سرم (در بیماران دچار مشکلات کلیوی)

• اسپیرونولاکتون:

  • ریسک هایپرکالمی (Hyperkalemia) خصوصاً در بیمارانی با اختلال عملکرد کلیه یا مصرف همزمان ACEI/ARB

  • گی‌گرفتگی (Gynecomastia) و اختلالات هورمونی (به‌دلیل اثرات ضدآندروژنی)

  • لکه‌بینی یا آمنوره در برخی بیماران خانم

  • اختلال عملکرد جنسی و نفروپاتی در دوزهای بالا

7. نکات تداخل دارویی

• فوروزماید:

  • افزایش سم‌گرایی دوز داکسی‌سایکلین (Doxcycline)

  • تضعیف جذب لیتیم (Lithium)

  • کاهش تأثیر آنتی‌هیپرتانسیوها در دوز پایین

• اسپیرونولاکتون:

  • تشدید اثر ACE Inhibitor/ARB منجر به هایپرکالمی بیشتر

  • تداخل با NSAIDها و افزایش ریسک نارسایی کلیه

  • تداخل با داروهای ضدآندروژنی و کورتیکواستروئیدها

8. هزینه و دسترسی

• عمومیتاً فوروزماید با توجه به تأثیر سریع و گسترده بودن میزان مصرف در اورژانس‌ها، در لیست داروهای ارزان و پرمصرف قرار دارد.

• اسپیرونولاکتون نسبتاً گران‌تر است اما به‌دلیل نیاز کمتر و تجویز نگهدارنده، هزینه کلی پایین‌تر است.

9. نقش در پروتکل‌های درمانی

• فوروزماید: خط اول درمان ادم‌های حاد و اورژانسی، به‌ویژه ادم ریه و نارسایی احتقانی قلب

• اسپیرونولاکتون: در پروتکل‌های درمان نارسایی قلبی مزمن ( همراه با ACEI/ARB و بتا‌بلاکر) برای کاهش مرگ‌ومیر و حفظ پتاسیم

عوارض اسپیرونولاکتون

یکی از نگرانی‌های اصلی هنگام تجویز اسپیرونولاکتون، احتمال بروز هایپرکالمی است که می‌تواند منجر به اختلالات ریتم قلبی (Arrhythmia) شود. در ادامه به‌طور اجمالی به عوارض مهم و پروتکل نظارتی در تجویز این دارو می‌پردازیم:

1. هایپرکالمی (Hyperkalemia)

• علت: مهار آلدوسترون باعث کاهش دفع پتاسیم می‌شود.

• پیگیری سرمی:

  • اندازه‌گیری پتاسیم سرم قبل از شروع درمان

  • اندازه‌گیری مجدد هر ۵–۷ روز در یک ماه اول، سپس ماهی یک بار تا سه ماه و بعد از آن هر ۳ ماه

شاید علاقه داشته باشید: آمپول آدنوزین چیست؟

• اقدامات پرستاری:

  • ارزیابی داروهای همزمان (ACEI، ARB، NSAID) که ریسک هایپرکالمی را افزایش می‌دهند

  • آموزش بیمار در مورد علائم هایپرکالمی (خستگی، ضعف عضلانی، بی‌حسی یا گزگز، آریتمی‌ها)

  • توصیه به محدودیت مصرف پتاسیم خوراکی در صورت لزوم

2. اختلالات هورمونی و تأثیرات جنسی

• گی‌گرفتگی (Gynecomastia):

  • به‌دلیل اثر آنتاگونیستی اسپیرونولاکتون بر گیرنده‌های آندروژنی

  • در صورت بروز، کاهش دوز یا قطع دارو بسته به شدت علائم و تشخیص پزشک

• تأثیر بر میل جنسی: کاهش میل جنسی و مشکل در نعوظ در برخی بیماران

• آمنوره یا لکه‌بینی: در بانوان به‌دلیل تغییرات هورمونی

3. سایر عوارض شایع

• گیجی و سرگیجه: ناشی از کاهش فشارخون

• تهوع و استفراغ

• هایپوگنادیسم

• اضطراب یا تغییرات خلقی (کمتر شایع)

نکات حرفه‌ای در مراقبت پرستاری

در مراقبت از بیمارانی که با اسپیرونولاکتون یا فوروزماید تحت درمان هستند، پرستاران باید به نکات ویژه‌ای توجه نمایند تا ضمن حصول بهترین پاسخ درمانی، عوارض احتمالی کاهش یابد.

1. پایش مداوم الکترولیت‌ها و وضعیت کلیوی

• فوروزماید:

  • پایش پتاسیم (هر ۱–۲ هفته در بیماران نارسایی قلبی و ماهی یک بار در بیماران پایدار)

  • پایش سدیم و کلر

  • پایش کراتینین و نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) در دوره اوج اثر دارو

• اسپیرونولاکتون:

  • پایش پتاسیم به‌صورت مکرر (اول هر هفته، سپس کم‌کم فواصل بیشتر)

  • کنترل کلسیم سرم (ممکن است هایپرکلسمی شود)

  • بررسی عملکرد کلیه و سدیم

اسپیرونولاکتون و فوروزماید دو دیورتیک با مکانیسم‌های عمل کاملاً متمایز هستند که هر یک نقش‌های حیاتی و اغلب مکمل در مدیریت بیماری‌های قلبی عروقی و کلیوی ایفا می‌کنند. فوروزماید به عنوان یک دیورتیک لوپ قوی، برای دیورز سریع و کاهش فوری حجم مایعات در شرایط حاد مانند نارسایی قلبی حاد و ادم شدید مناسب است. در مقابل، اسپیرونولاکتون به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید و دیورتیک نگهدارنده پتاسیم، برای مدیریت طولانی‌مدت نارسایی قلبی (به ویژه HFrEF با مزایای بقا)، هایپرآلدوسترونیسم و آسیت سیروزی، و همچنین برای متعادل کردن پتاسیم در درمان ترکیبی، کاربرد دارد.